‘Van een incident valt niet veel te leren’

‘Als we vorderingen willen maken op het gebied van veiligheid moeten we eerst anders gaan denken.’ Volgens veiligheidsonderzoeker Cees Jan Meeuwis moeten incidenten op een hele andere manier worden onderzocht. ‘Als je kijkt naar het veiligheidsonderzoek in de meest vooruitstrevende industrieën, dan is dat allemaal gebaseerd op ideeën uit de jaren tachtig en negentig. Falen wordt verklaard door falen, maar we moeten falen gaan verklaren door naar het succes van een systeem te kijken.’ Veiligheid moet leuk worden en niet alleen maar gaan over compliance, incidenten en ellende volgens Cees Jan Meeuwis. Hij is piloot en veiligheidsonderzoeker bij een grote Nederlandse luchtvaartmaatschappij. Toen hij voor de veiligheidsafdeling werd gevraagd, is hij daar vol enthousiasme ingedoken. Maar bij de uitkomsten van incidentenonderzoeken knaagde er altijd iets aan hem. Meeuwis kwam er pas achter wat schuurde toen hij een college van veiligheidsprofessor Sidney Dekker bijwoonde. ‘Er ging een nieuwe wereld voor mij open.’ Meeuwis volgde het advies van de professor op en ging in Lund (Zweden) een masterprogramma over veiligheid volgen. Daar leerde hij over een hele nieuwe kijk op veiligheid die bekend staat onder verschillende namen: Safety-II, Safety Differently of New View. Mismatch Met zijn bedrijf Voqx probeert Meeuwis samen met zijn compagnon Vincent Steinmetz deze nieuwe kijk op veiligheid naar de praktijk te brengen. ‘In een traditioneel incidentenonderzoek reconstrueert men wat er is gebeurd. Stap voor stap wordt teruggegaan in de tijd om uit te vinden wat de oorzaak is geweest van het ongeval. Daarvoor worden alle protocollen en de regelgeving van de processen die er mee te maken hebben naast de reconstructie gelegd. En dan blijkt vaak dat een protocol ergens niet precies is gevolgd. Die mismatch wordt vervolgens voorgedragen als verklaring waarom het mis is gegaan. Veiligheidsonderzoeken stoppen zodra die mismatch is gevonden.’ Meeuwis: ‘We moeten anders gaan denken en de definitie van veiligheid veranderen.’ Maar als je succes zou reconstrueren, dan vind je ook mismatches tussen protocollen en de werkelijkheid. ‘Een mismatch betekent niet dat er een incident gaat gebeuren, want als we succes hebben, volgen we de procedures doorgaans ook niet helemaal precies. Daarmee kan de...