Onjuiste werkinstructie oorzaak lekkage Shin-Etsu

Tijdens een vier uur durende emissie kwam in augustus 2016 bij Shin-Etsu in Rotterdam-Botlek de brandbare en carcinogene stof vinylchloride vrij in de atmosfeer. De emissie ontstond tijdens werkzaamheden aan een niveaumeter, waarbij onbedoeld een opening in de daaraan gekoppelde opslagtank ontstond. Volgens de Onderzoeksraad voor Veiligheid ontbrak een goede werkinstructie en misten de technici een adequate opleiding voor deze specifieke klus.

De directe oorzaak van de vinylchloride-emissie op 23 augustus 2016 is het losraken van de radarprobe van de niveaumeter uit de flens op een opslagtank voor vinylchloride. Als gevolg van corrosie kwam bij het losschroeven van de transmitterkop onbedoeld ook de radarprobe los, waardoor vinylchloride (circa 5,6 ton) kon uitstromen.

Shin-Etsu produceert in Rotterdam vinylchloride monomeer, de grondstof voor de productie van polyvinylchloride (PVC). De productie van PVC vindt plaats bij het bedrijf in Pernis.

Borgen veiligheid

Volgens de Raad waren de technici niet specifiek opgeleid en hadden zij geen werkinstructie voor het verwisselen van de transmitterkop. De Onderzoeksraad: ‘Van een Brzo-bedrijf wordt verwacht dat alleen aan een in gebruik zijnde opslagtank met gevaarlijke stoffen wordt gewerkt als de veiligheid van technici en omgeving is geborgd. Adequate opleiding en werkinstructies zijn daar een onderdeel van. Zowel in de originele werkvergunning en LMRA, als in de latere acties werd geen rekening gehouden met de mogelijkheid dat vinylchloride vrij kon komen tijdens het werken aan de gevulde tank.’

Ook bij de tweede poging de transmitterkop los te schroeven zijn de technici zonder passende persoonlijke beschermingsmiddelen, waaronder adembescherming, aan het werk gegaan. De technici hebben door hun eigen reactie kunnen voorkomen dat zij in direct contact kwamen met het brandbare en toxische vinylchloride.

Scenario’s

Volgens de Onderzoeksraad hoort een Brzo-bedrijf zowel de mogelijkheid van corrosie of tenminste het falen van de flens als het optreden van een onbedoelde emissie tijdens het werken aan een tank als mogelijke scenario’s te onderkennen en daarop voorbereid te zijn. Gezien de gevaarlijke eigenschappen van vinylchloride constateert de Raad dat deze medewerkers hierdoor een groot en vermijdbaar risico hebben gelopen.